O Supremo Tribunal Federal (STF) formou maioria, nesta quarta-feira, para endurecer as exigências aplicadas aos procedimentos que não constam na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora a Corte mantenha o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, seis ministros decidiram condicionar a cobertura extra a cinco requisitos cumulativos, o que, na prática, restringe o acesso a tratamentos fora da relação oficial.
Os novos cinco filtros definidos pelo STF
Relator da ação, o ministro Luís Roberto Barroso avaliou que a legislação de 2022, criada para derrubar o rol taxativo, gera incerteza regulatória e incentiva demandas judiciais. Para conter essa escalada, o voto vencedor estabelece que as operadoras só serão obrigadas a arcar com terapias não listadas se todas as seguintes condições forem atendidas:
1. Prescrição de um médico ou cirurgião-dentista que acompanha o paciente;
2. Ausência de negativa expressa da ANS e inexistência de pedido de inclusão ainda pendente de análise;
3. Inexistência de alternativa terapêutica equivalente dentro do rol;
4. Demonstração científica de eficácia e segurança, baseada em evidências publicadas;
5. Registro do produto ou procedimento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Esses critérios vão além dos dois parâmetros previstos na lei — eficácia comprovada e recomendação de órgão de avaliação tecnológica — e visam limitar a obrigatoriedade de cobertura a situações realmente excepcionais.
Maioria conservadora sustenta sustentabilidade do setor
Os ministros Kássio Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux e Dias Toffoli aderiram integralmente ao voto de Barroso. Em linhas gerais, o grupo defendeu que o sistema suplementar precisa de previsibilidade para se manter financeiramente viável e que a porta principal para a inclusão de tratamentos deve continuar sendo a via regulatória, não o Judiciário.
Nesse sentido, Barroso também propôs medidas voltadas a frear a judicialização. Sempre que receber uma ação sobre procedimento fora do rol, o juiz precisará verificar se o consumidor apresentou prévio requerimento administrativo à operadora. Além disso, laudo ou receita médica, isoladamente, não bastará para fundamentar a decisão.
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Para o relator, “a fixação de requisitos objetivos e a exigência de pedido prévio constituem salvaguardas indispensáveis para que o Poder Judiciário não seja convertido em instância ordinária de apreciação de pedidos de cobertura”.
Votos divergentes mantêm confiança na lei de 2022
Os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia ficaram vencidos. Fachin sustentou que o texto aprovado pelo Congresso já oferece proteção suficiente contra abusos e não afronta a Constituição. Moraes acrescentou que a própria lei estabelece filtros técnicos ao vedar terapias sem reconhecimento médico-científico.
Com o placar de 6 a 4, resta apenas o voto de Gilmar Mendes, que se pronunciará após o intervalo da sessão. Ainda que possa alterar a composição numérica, o resultado final não mudará: a maioria necessária para validar os novos critérios já está consolidada.
Imagem: Internet
Efeitos imediatos para consumidores e operadoras
Ao reforçar o caráter exemplificativo do rol, mas exigir requisitos mais rígidos, o STF procura equilibrar dois objetivos: garantir acesso a tratamentos eficazes e preservar a sustentabilidade financeira dos planos. Consumidores que busquem procedimentos fora da lista precisarão comprovar cada uma das cinco exigências, enquanto as empresas ganham respaldo jurídico para recusar pedidos que não atendam a essas condições.
Para o setor, a decisão traz previsibilidade e reduz o risco de despesas inesperadas geradas por liminares. Já os usuários terão de reunir documentação técnica robusta antes de recorrer à Justiça, o que deve diminuir ações temerárias e focar os recursos judiciais nos casos mais graves.
Próximos passos e impacto regulatório
Concluído o julgamento, a decisão passará a orientar todos os tribunais do país. Caberá à ANS avaliar se adapta suas normas para dialogar com os novos filtros e, eventualmente, agilizar processos de incorporação tecnológica. A vigilância sobre evidências científicas e o registro na Anvisa, por sua vez, ganha status central para qualquer pleito de cobertura excepcional.
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Em síntese, o Supremo modulou o alcance da lei de 2022: manteve o rol como referência, mas fechou as brechas abertas para expansões indiscriminadas. A partir de agora, médicos, pacientes e operadoras terão de seguir um roteiro técnico preciso para validar cada novo tratamento.
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